עורך: בנימין הוזמי
התנהגות מאתגרת כשפה אוגדן ידע לדרכי התערבות עורך: בנימין הוזמי ISBN: 978-965-597-833-9
ניהול ידע, הבניה ועריכה ומידענות: ד"ר בנימין הוזמי, גב' יעל יושעי וגב' טובה אליאסף, מחלקת ניהול משאבי ידע, בית איזי שפירא ייעוץ מקצועי: מכון טראמפ, בית איזי שפיראד"ר דליה נסים, כתיבה: ד"ר בנימין הוזמי, ד"ר דליה נסים, ד"ר אמנדה סיני, גב' חגית בוכריס, גב' נגה פורת, גב' ליאת ריינהרץ, גב' יעל יושעי, גב' רחלי בלום דורון שפרעריכת לשון: סטודיו אבישידעימוד ועיצוב עטיפה: מ״ניו יורק ניו יורק (ישראל) בעהפקה: בית איזי שפיראהוצאה לאור: פרטי כל שמות הדמויות המופיעים במסמך זה שונו, הושמטו או טושטשו במכוון, וזאת לשם שמירה מלאה על פרטיותם של האנשים והגופים המתוארים ומניעת כל אפשרות לזיהוי. כל הזכויות שמורות לבית איזי שפירא, למינהל מוגבלויות, משרד הרווחה והביטחון © החברתי ולבית־הספר המרכזי להכשרת עובדי רווחה. אין לשכפל, להעתיק, לצלם, להקליט, לתרגם, לאחסן במאגר מידע, לשדר או לקלוט בכל דרך או אמצעי אלקטרוני, אופטי או מכל סוג שהוא בחומר הכלול באוגדן ידע זה. שימוש מסחרי מכל סוג שהוא בחומר הכלול באוגדן ידע זה אסור בהחלט אלא ברשות מפורשת בכתב מהמו»ל. 2026 נדפס בישראל,
5 | אוגדן ידע לדרכי התערבות | התנהגות מאתגרת כשפה תוכן עניינים 7............................................................................................................ פתח דבר 9............................................................................................................... הקדמה עקרונות התמודדות עם התנהגות מאתגרת: מדיניות מינהל מוגבלויות 11 חגית בוכריס....................................................................................................... התנהגות מאתגרת כשפה בקרב אנשים עם מוגבלות 15 נימין הוזמי........................................................................................................ב תפקיד הפסיכיאטר בניהול התנהגויות מאתגרות בקרב אנשים עם מוגבלות שכלית־התפתחותית או הנמכה קוגניטיבית 21 אמנדה סיני......................................................................................................... התנהגות מאתגרת ותקשורת 33 רחלי בלום, יעל יושעי....................................................................................... עיבוד חושי והתנהגות מאתגרת 39. יעל יושעי............................................................................................................ התמודדות עם התנהגות מאתגרת על־פי גישת ניתוח התנהגות יישומי 49 ליאת ריינהרץ..................................................................................................... התערבות טיפולית במצבים מאתגרים 61 נגה פורת............................................................................................................. הדיון הצוותי בהבנת התנהגות מאתגרת והתוויית דרכי התערבות 73. בנימין הוזמי....................................................................................................... התנהגות מאתגרת: עבודת הצוותים במסגרות ומיתון תהליכי שחיקה 79........................................................................................................... דליה נסים 87................................................................................................................ מונחון
פתח דבר ״כלים ותהליכים לזיהוי, מניעה ומענה למצבי התנהגות מאז הפצת חוזר המנכ״לית: , המינהל פועל בשיטתיות 2022 בשנת מאתגרת מסכנת במסגרות מינהל מוגבלויות״ לפיתוח ידע, כלים והכשרות מקצועיות, במטרה לתמוך בעובדות ובעובדים ביישום מיטבי של המדיניות בשטח. מסמך זה הוא פרי תהליך למידה, פיתוח והכשרה מתמשך, שנעשה באמצעות "בית איזי שפירא" ובשיתוף פעולה מקצועי הדוק עם מינהל מוגבלויות ובית־הספר המרכזי. הוא משתלב במערך רחב של מענים שהמשרד מקדם, הכולל, בין היתר, הכשרות לצוותים, מפגשי הטמעה, מסמכי מדיניות, כלים מקוונים וחומרי ידע נוספים. המסמך מהווה חלק ממערך כלים מקצועיים שנועדו להעמיק את ההבנה של תופעת ההתנהגות המאתגרת, של הגורמים העומדים בבסיסה ושל דרכי ההתמודדות עמה. זאת מתוך ראייה מערכתית, רב־ממדית ומבוססת־ידע. ייעודו המרכזי של המסמך הוא שימור, הנגשה והעמקה של הידע המקצועי המוקנה לצוותי המסגרות במסגרת ההכשרות המתבצעות, וכן חיזוק השפה המקצועית המשותפת והעבודה העקבית בהתאם לעקרונות המדיניות. חשוב להדגיש כי מסמך זה הוא תוצר של שיתוף־פעולה מקצועי מעמיק ותהליך פיתוח ידע משותף. ראוי לציין ולהוקיר את תרומתה של עמותת "בית איזי שפירא" – על מקצועיותה, הובלת תהליכים מורכבים, עבודה מקצועית משותפת עם המשרד וראייה מקצועית רב־ממדית המקדמת למידה, הטמעה ושיפור מתמיד. מארק שמיס, מנהל אגף בכיר הערכה, הכרה ותוכניות, משרד הרווחה והשירותים החברתיים
הקדמה התנהגות מאתגרת היא אחת מנקודות המפגש המורכבות שבין אנשים עם מוגבלות התפתחותית לבין סביבתם. באוגדן ידע זה אנו מבקשים להטמיע נקודת מבט ערכית ושפה לכל דבר ערוץ תקשורתהרואה בהתנהגות מאתגרת לא רק קושי או סיכון, אלא מבקש להדגיש כי בקרב אנשים רבים עם ״התנהגות מאתגרת כשפהועניין. המושג ״ מוגבלות, ההתנהגות המאתגרת היא לעיתים הכלי המרכזי, ולעיתים היחידי, לבטא רצונות, צרכים, תחושות ואף מצוקות. היא אינה מתקיימת בחלל ריק, אלא נובעת מתוך פעולת גומלין (אינטראקציה) מורכבת בין האדם ועולמו הפנימי לבין סביבתו הפיזית והחברתית, ההיסטוריה האישית שלו וההזדמנויות שניתנו לו או שנמנעו ממנו לחיים מלאים. מתוך הבנה זו, תפקידו של המטפל, המחנך או כל נותן שירות אחר אינו רק להגיב להתנהגות לזהות את הצורך או הרצון שמאחוריה ולתווך למען לתרגם את המסר הגלום בה,אלא האדם מענים מותאמים. גם כאשר נדרש להציב גבולות – פעולה הכרחית לעיתים לשמירה על ביטחונו של האדם ושל הסובבים אותו – ייעשה הדבר מתוך כבוד, הכלה והכרה בזכויותיו כאדם. הצבת גבולות בהקשר זה אינה פעולה של ענישה, אלא היא חלק מתהליך תומך, מכבד ומקדם, שנועד לאפשר לאדם להשתתף בסביבה באופן בטוח ומכובד. ידע וכליםאוגדן הידע שלפניכם נכתב כדי לספק לאנשי מקצוע, אנשי חינוך ומשפחות להתמודדות עם התנהגות מאתגרת תוך־כדי הדגשת התפיסות הערכיות השזורות בו המתייחסות למפגש שבין נותן שירות למקבלו. את המאמרים השוזרים באוגדן ידע זה כתבו מומחים ממגוון תחומים מקצועיים העוסקים בטיפול והוראה בגישה שפותחה בבית איזי שפירא - גישה המבקשת לראות "התנהגות מאתגרת כשפה". אוגדן ידע זה יוצא לאור בשותפות מינהל מוגבלויות שבמשרד הרווחה וברוח נהליו והנחיותיו בתחום זה. המוטיב המרכזי המחבר את כלל המאמרים הוא ההכרה בזכותו של כל אדם עם מוגבלות, ובפרט אלה המתקשים בהבעה בשפה דבורה, להיות מובן, להישמע ולקבל מענה לצרכיו, גם כאשר התנהגותו מאתגרת. הבנה זו מחייבת שינוי בשיח המקצועי והציבורי, מהתמקדות בשליטה בהתנהגות למיקוד בהקשבה, בתרגום ההתנהגות לשפה של צרכים ובמתן מענה לצורך שבבסיסה. על־מנת לזקק את עיקרי הדברים ולהבטיח שהעוסקים בתחום יאמצו שפה מקצועית , המרכז מושגים מקצועיים מונחוןמשותפת וישתמשו בה, בסוף אוגדן הידע מופיע מרכזיים שלוקטו מכלל המאמרים, עם הגדרות ברורות וקצרות. מונחון זה נועד להקל על ההתמצאות באוגדן הידע, להעמיק את ההבנה של תוכנו וליצור בסיס מושגי אחיד לכלל הקוראים. אנו תקווה כי הקוראים בו ימצאו בתוכנו "מורה דרך" - לא רק להתמודדות עם מצבים משבריים אלא בראש ובראשונה כלי שיעודד אותם להעמיק את ההיכרות עם העולם הפנימי של מקבל השירות שלהם. זאת מתוך כוונה ליצור למענו סביבה מותאמת
אוגדן ידע לדרכי התערבות | התנהגות מאתגרת כשפה | 10 באופן מיטבי שתצמצם ואולי אף תביא למניעה של ביטויים של התנהגות מאתגרת. בכך ימצאו רווחה נפשית לא רק מקבלי השירות אלא גם אלה המלווים אותם כנותני שירות בהקשרים שונים בחייהם. קריאה מהנה ומועילה, בנימין הוזמי, עורך.
עקרונות התמודדות עם התנהגות מאתגרת: מדיניות מינהל מוגבלויות 1 חגית בוכריס פורסם חוזר המנכ"לית בנושא: "כלים ותהליכים לזיהוי, מניעה ומענה למצבי 2022 במאי התנהגות מאתגרת מסכנת במסגרות של מנהל מוגבלויות" (משרד הרווחה והביטחון ). חוזר זה, מלוּוה בתדריך מקצועי מפורט, מהווה ביטוי לתפיסת עולם 2022 החברתי, ערכית אשר שמה את האדם במרכז ופועלת בהתאם לעקרונות של שירות מותאם־אדם, .)2022 ; פרנק ובוכריס, 2022 הנשען על גישה הוליסטית (משרד הרווחה והביטחון החברתי, מטרות החוזר החוזר נועד לבסס תשתית עבודה אחידה ולנסח כלים והנחיות מקצועיות להתמודדות עם התנהגויות מאתגרות ומסכנות, אשר מופיעות בקרב אנשים עם מוגבלות במסגרות השונות של מנהל מוגבלויות. זאת תוך־כדי שמירה על איזון עדין בין כבוד־האדם, חירותו וזכויותיו, לבין הצורך בשמירה על שלומו האישי ושלומם של הסובבים אותו. החוזר שואף לצמצם ככל האפשר את השימוש באמצעים מגבילים בתגובה להתנהגות מאתגרת ולהסדיר את אופן השימוש בהם רק במקרים חריגים וייחודיים שבהם קיימת סכנה ממשית ומיידית לחייו או לשלומו של האדם או של אחרים. הרקע לצורך בהסדרת מדיניות חלק מהאנשים עם מוגבלות עלולים לעיתים להפגין התנהגויות מאתגרות, המוגדרות כהתנהגויות חריגות המסכנות את שלומם, הפיזי או הרגשי, או את שלומם של אחרים, ופוגעות בנגישות למשאבים או בהשתלבות בסביבה. ביטויים אלה עשויים לנבוע מגורמים רגשיים, חברתיים, תקשורתיים, רפואיים או נפשיים, כגון: קושי בוויסות רגשי, עבר טראומטי, פגיעות נוירולוגיות, מצבי לחץ ועוד. פירוט על כך בהמשך התדריך. במשרד הרווחה, האמון על מתן שירותי רווחה לאנשים עם מוגבלות, ניתנו לאורך השנים יחידות: 3 שירותים באמצעות אגף מש"ה - מוגבלות שכלית התפתחותית אגף השיקום שירות לטיפול באדם עם אוטיזם , מנהלת תחום תוכניות ייחודיות, מנהל מוגבלויות, משרד הרווחה MSW חגית בוכריס, 1 והביטחון החברתי.
אוגדן ידע לדרכי התערבות | התנהגות מאתגרת כשפה | 12 הוחלט במשרד להקים את מינהל מוגבלויות מתוך שינוי תפיסה לגבי אופן 2017 בשנת מתן השירותים לאנשים עם מוגבלות: משירותים המוגדרים וניתנים, קודם כל, עפ"י אבחנתו של האדם, עבר המינהל לשירותים המכוונים לצורכי האדם, רצונותיו ורמת תפקודו בתחומי החיים השונים. בטרם הוקם מינהל מוגבלויות עסקה כל אחת מהיחידות בבחינת נושא ההתמודדות בנפרד, תוך־כדי פיתוח נהלים ופרקטיקות ייחודיות לכל יחידה. מצב זה יצר פערים ניכרים בין השירותים, נהלים לא אחידים ולעיתים בלבול בשטח. אי־אחידות זו הביאה, בין היתר, לכך שבמסגרות שונות הופעלו אמצעים מגבילים באופן שאינו מוסדר דיו ולעיתים אף מבלי שנבחנה נחיצותם או ניתנה הצדקה טיפולית ברורה. מצב זה העלה חשש לפגיעה בזכויות של מקבלי שירות ואף באנשי הצוות עצמם. הקמת מינהל מוגבלויות סימנה שלב חשוב בתהליך הסדרת תחום ההתנהגות המאתגרת, מתוך מטרה ליצור מדיניות אחידה, מקיפה וכוללת, אשר מותאמת לכלל האוכלוסיות הרלוונטיות. תהליך גיבוש החוזר החוזר הוא תוצר של עבודת מטה רחבת־היקף אשר כללה קבוצות למידה בהשתתפות אנשי מקצוע מהמשרד ומחוצה לו, נציגי מסגרות, אנשי אקדמיה, מומחים בתחום הסִנגור וזכויות אנשים עם מוגבלות וכן תהליך שיתוף ציבור. לצורך בניית התשתית למדיניות המינהל בהתמודדות עם התנהגות מאתגרת מסכנת הוקמה קבוצת למידה ייעודית בהשתתפות אנשי מקצוע, נציגי מסגרות, מומחים בתחום הסִנגור וזכויות אנשים עם מוגבלות ואנשי אקדמיה. תוצרי הלמידה של קבוצה זו הניחו את התשתית הראשונית לנוסח טיוטת החוזר. לאורך תהליך הכתיבה התקיים שיח שוטף עם מגוון רחב של שותפים מקצועיים ובעלי עניין, תוך־כדי הקפדה על שיתוף בכל שלב מהותי בגיבוש המדיניות. הליך זה נועד להבטיח שמדיניות החוזר תהיה מעוגנת בפרקטיקות טיפוליות עדכניות ובערכי יסוד של זכויות אדם ותשקף באופן מיטבי את הצרכים מהשטח ואת ערכי הליבה של מינהל מוגבלויות. עקרונות היסוד במדיניות המדיניות אשר באה לידי ביטוי בחוזר מושתתת על גישה הוליסטית להתמודדות עם התנהגות מאתגרת, הכוללת: שמירה על זכויות האדם, פרטיותו וריבונותו, כנדרש בחוק. יצירת סביבה תומכת, מרגיעה ומניעתית. פיתוח כלים לויסות רגשי ולהפחתת לחצים. מתן מענה מוקדם למצבים המעלים סיכון. התאמת התקינה והכשרת כוח־האדם במסגרות.
13 | אוגדן ידע לדרכי התערבות | התנהגות מאתגרת כשפה מניעה וניהול סיכונים ככלי מרכזי הטיפול בהתנהגות מאתגרת דורש בראש ובראשונה זיהוי וניתוח של הסיבות, הנסיבות, הגורמים הסביבתיים והאישיים המובילים להתנהגות, תוך־כדי התייחסות גם לגורמי סיכון רפואיים או נפשיים. בהתאם לכך, המענה נועד לאפשר הפחתה של רמת הסיכון - באמצעות פתרונות פרטניים, מקצועיים ורגישים - כאשר הדגש מושם על התאמת הסביבה לצרכיו האישיים של האדם, על הרחבת השיח עמו, הקשבה לקולו וחיזוק תחושת השליטה שלו על חייו. כאמור, בהתאם להנחיות החוזר נדרשת היכרות מעמיקה עם ההתנהגות המאתגרת ואפיונה, תוך־כדי הבנת השפעתה על האדם או זולתו בכל תחומי החיים. החוזר שם דגש על קידום האדם בעזרת התוכנית האישית, המביאה לביטוי את העדפותיו, תחומי העניין שלו, רצונותיו ובחירותיו. לצורך הפחתה ומניעה של ההתנהגות יש לאסוף מידע לגבי הסיבות, הנסיבות, הטריגרים, הסביבה ו/או אנשים הקשורים להופעת ההתנהגות. חשוב להכיר ולזהות סימנים מוקדמים המוכרים כסימני אזהרה העלולים להוביל להסלמת ההתנהגות המאתגרת. בהיבט המניעתי חשוב לאסוף מידע על האמצעים המרגיעים את האדם על־מנת שיהיה אפשר לעשות בהם שימוש במקרה הצורך. כל זאת בהתאם לחוזר, אגב מתן מענה מותאם למקבלי השירות במסגרות, בשילוב שיח מותאם עם מקבל השירות ובשילוב מערכת התמיכה, תצפיות ועבודה רב־מקצועית. יש להדגיש כי התמודדות יעילה עם התנהגות מאתגרת מחייבת סט כלים מקצועי הכולל היכרות מעמיקה עם האדם, צרכיו ורצונותיו, המבוססת על רצף קשרים. יחסי־אמון בין אנשי הצוות למקבלי השירות מאפשרים זיהוי מוקדם של טריגרים והבנת מקורות ההתנהגות. זאת במקביל להבנה באשר לאופן שבו אפשר להתייחס לאתגרים התנהגותיים ותכנון מענה מותאם ורגוע יותר, התורם ליציבות ולביטחון של האדם והסביבה. בהתאם לחוזר, התמודדות עם התנהגות מאתגרת תהיה במסגרת תוכנית ניהול סיכונים, כאשר הבנייה של תוכנית לניהול סיכונים היא חלק בלתי נפרד מהתוכנית האישית (משרד הרווחה והביטחון החברתי, ח"ת) הנדרשת של כל אדם אשר מפגין התנהגות מאתגרת. תוכנית הסיכונים תכלול זיהוי ואפיון של מצבי הסיכון המסוימים הייחודיים לאדם וכן פירוט דרכי ההתמודדות וההתערבות במטרה לצמצם את ההסתברות להתרחשותם. תוכנית לניהול סיכונים מהווה למעשה חלק בלתי נפרד מהתוכנית האישית, הכוללת התייחסות הן לרמה הפרטנית הן לרמה המערכתית ובכך משלימה ראייה רחבה בטיפול ובמניעה של מצבי סיכון לאדם. מטרת תוכניות אלו היא לאפשר לאדם לקיים אורח חיים איכותי בסביבה בטוחה ומוגנת ולהגן על חייו ועל זולתו תוך־כדי ניסיון ועשיית מאמצים לקדמו. שימוש באמצעי הגנה מגבילים – כהתערבות קצה בלבד בהתאם למדיניות המינהל, כפי שבאה לידי ביטוי בחוזר, במקרים חריגים, שבהם קיימת סכנה ממשית לשלום האדם או לשלום זולתו – כגון פגיעות גופניות חמורות או התנהגות
אוגדן ידע לדרכי התערבות | התנהגות מאתגרת כשפה | 14 אחרת שיש בה משום סיכון חיים – יתאפשר שימוש באמצעי הגנה מגבילים וזאת אך ורק לאחר שמוצו האפשרויות החלופיות. השימוש באמצעים אלה ייעשה בצמוד לתוכנית אישית, בהתאם לפרוטוקול מוגדר ותחת פיקוח הדוק וזאת כדי להבטיח שהשימוש בהם נועד לצורכי הגנה בלבד. לסיכום פורסם חוזר מנכ"לית משרד הרווחה, המתווה מדיניות מוסדרת 2022 בחודש מאי להתמודדות עם מצבי התנהגות מאתגרת במסגרות מינהל מוגבלויות. החוזר נשען על תפיסה ערכית ומקצועית המבוססת על כבוד־האדם, זכויותיו וריבונותו, ומשקף גישה טיפולית הוליסטית הרואה באדם שותף פעיל בקביעת דרכי ההתמודדות עם קשייו. חוזר המנכ"לית משקף שינוי תפיסתי, ערכי ויישומי בהתמודדות עם התנהגות מאתגרת בקרב אנשים עם מוגבלות. ליבת המדיניות המוצגת בחוזר מתמקדת בזיהוי מוקדם ומניעה ככלים מרכזיים בהתמודדות עם התנהגות מסכנת. ההנחה המרכזית היא כי הבנה מעמיקה של נסיבות ההתנהגות, מאפייניה והגורמים לה, לצד התאמת הסביבה הפיזית והאנושית, מאפשרת הפחתת סיכון ושימור תחושת הביטחון של האדם והסובבים אותו. בהתאמה, דגש מושם על בנייה ויישום של תוכניות ניהול סיכונים אישיות, המהוות חלק אינטגרלי מהתוכנית הטיפולית ומושתתות על עבודה רב־מקצועית, שיח מותאם ותצפיות שיטתיות. מסמך זה מהווה צעד חשוב לקראת אחידות מקצועית, בהירות תהליכית ומיסוד גישה מערכתית אחראית, המשלבת בין בטיחות לבין שמירה על זכויות האדם ומימושו העצמי. מקורות כלים ותהליכים לזיהוי, מניעה ומענה למצבי במאי). 10 ,2022 משרד הרווחה והביטחון החברתי ( .)002-2022 , (חוזר מנכ"ל התנהגות מאתגרת מסכנת במסגרות של מינהל מוגבלויות https://did.li/2V4Iw תוכנית אישית - אנשים עם מוגבלות.משרד הרווחה והביטחון החברתי (ח"ת). https://did.li/Ml4aa כלים ותהליכים לזיהוי, מניעה ומענה , אוקטובר). 2022 פרנק, ע' (כותבת) ובוכריס, ח' (עורכת) ( משרד הרווחה והביטחון במצבי התנהגות מאתגרת מסכנת: תדריך – מהדורה ראשונה. החברתי, מינהל מוגבלויות, אגף בכיר הערכה הכרה ותוכניות שירות הערכה והכרה. https://did.li/rYbOf
התנהגות מאתגרת כשפה בקרב אנשים עם מוגבלות 1 בנימין הוזמי מבוא ילדים ובוגרים רבים עם מוגבלות שכלית, לקויות פיזיות מורכבות ואוטיזם ברמות תמיכה גבוהות מגלים ביטויים של התנהגות מאתגרת לצד קשיים בתחום האינטלקטואלי, התקשורתי או החברתי. שכיחותן של בעיות רגשיות, התנהגותיות ונפשיות בקרב אוכלוסייה ). הנתונים Didden et al., 2012 זו כפולה ואף משולשת בהשוואה לכלל האוכלוסייה ( בישראל מצביעים על שכיחותה של התנהגות מאתגרת בקרב כשליש מאוכלוסיית הצעירים והבוגרים עם מוגבלות שכלית בארץ. עד לפני כשלושה עשורים נטתה הקהילה המקצועית לתאר התנהגויות מאתגרות כ"בעיות התנהגות". בישראל כונתה קבוצת אוכלוסייה זו "אי־שקטים". השימוש במונח "התנהגות מאתגרת" מתאר קשת רחבה של התנהגויות לא־רצויות העלולות לפגוע בשלומו של האדם עם מוגבלות, בסביבתו הפיזית (כמו חפצים ורהיטים) והבין־אישית (מדריכים, מקבלי שירות, הורים או אחרים). ' (ולמרבה הצער, בחוגים מקצועיים מסוימים גם כיום) נטו אנשי 80 עד לאמצע שנות המקצוע לייחס את "הפרעות ההתנהגות" למוגבלות עצמה, מבלי לנסות להבין לעומקו מה עלול לגרום להופעתה. כוונתו המרכזית של מאמר זה היא לפתח בקרב הקהילה המקצועית, המלווה אנשים עם מוגבלות התפתחותית בהקשרים שונים, נקודת מבט, ולפיה התנהגות לא מתאימה היא "שפה" המאתגרת אותנו כנותני שירות. השאלה המרכזית אשר צריכה להנחות אותנו בראש ובראשונה היא: "מה האדם מנסה לומר לי?" עוד לפני שננסה להעסיק את עצמנו בסוגיה "איך אוכל לגרום לו להפסיק את ההתנהגות שמפריעה לי ואולי גם לו?" התנהגות מאתגרת מוגדרת כתגובה חריגה וממושכת לגירויים בתרבות שבה האדם חי. כלומר, התנהגות שאיננה מקובלת בחברה שאליה משתייך האדם – למשל: אלימות פיזית או יריקות בתגובה לתסכול בחברה שבה נהוג לפתור משברים בדו־שיח. התנהגויות אלה גורמות סבל לאדם ולסביבתו. הוא עלול להפוך לדחוי בקרב קבוצת החברים ולעתים גם אנשי הצוות מגלים חרדה, תסכול או חוסר אונים מהמפגש המקצועי עמו. לכן סביבת המחייה של האדם מוגבלת ויש לכך השלכות על איכות חייו של האדם ולעתים גם על זו של אנשי הצוות. התנהגות מאתגרת מוגדרת ככזו שבכוחו של הצוות המטפל להתמודד (כמו רעש או חיצוניעמה כיוון שהיא מופיעה בתגובה לגירוי כלשהו. הגירוי עלול להיות (בשל כאב, חרדה או דאגה לבני משפחה או אנשים פנימיכעס על אדם בסביבתו) או ד"ר בנימין הוזמי, מנהל אקדמי ומנהל משאבי הידע, בית איזי שפירא, עורך כתב־העת 1 "מוגבלות וחברה – מחקר ופרקטיקה".
אוגדן ידע לדרכי התערבות | התנהגות מאתגרת כשפה | 16 קרובים אחרים). כשהתופעה מתאפיינת בביטויים של תחלואה נפשית יש להיעזר באנשי מקצוע מיומנים מתחום הפסיכולוגיה והפסיכיאטריה כיוון שיש צורך בהתייחסות מקצועית רגשית, ולעתים גם בטיפול תרופתי. ) רואה בהתנהגות חריגה כלי 2011 הגישה של "התנהגות מאתגרת כשפה" (הוזמי, שבאמצעותו האדם מנסה לדווח על תסכול עקב צרכים לא מסופקים. למשל, כאשר צרכים של הגוף אינם מסופקים והוא חווה רעב, כאב, עומס תחושתי, עייפות או מחלה; כאשר הוא חווה חוסר במענה לצורכי בטחון (למשל, כאשר הוא לא מצליח להביע רצון בגלל חסר בתקשורת או כאשר הוא חש מאוים מגורם כלשהו בסביבתו או במצבים שבהם הוא חושש לאבד מקור תמיכה); וכן כאשר הוא חש דחוי, לא שייך ולא מוערך. תסכול זה עשוי להיות מוחצן – כלומר הוא יופנה כלפי הסביבה באמצעות התפרצות זעם, יריקות, צעקות אלימות או פגיעה בחפצים ולעתים הוא מופנה כלפי עצמו. כאשר האדם מפנה את התסכול כלפי עצמו אנו קוראים לתופעה: "התנהגות של פגיעה עצמית". התנהגות זו פוגעת בגופו של האדם והיא כוללת פעולות כמו: הטחת הראש בקיר או במשטחים קשיחים אחרים, נשיכה עצמית, שריטה עצמית, הכאה עצמית באמצעות הידיים או תלישת שיער. התנהגות זו עשויה לבוא לידי ביטוי בשלל דרכים, מרמות חומרה קלות ועד לכאלה המסכנות חיים. מדוע זה קורה? להתנהגות מאתגרת עשויים להיות גורמים רבים. לרוב מופיע גורם שמעורר לחץ או תסכול. הסיבה יכולה להיות גופנית, נפשית או סביבתית. גורמים גופניים עולם הרפואה רואה קשר בין תסמונות גנטיות מסוימות להתנהגויות מאתגרות אופייניות. השביר" ואחרים בספקטרום האוטיסטי הזקוקים X כך, למשל, אנשים עם "תסמונת הלרמות תמיכה מוגברות עלולים לגלות ביטויים של התפרצות זעם או פגיעה עצמית, כמו עומס של גירוייםתלישת עור או הטחת הראש בקיר או ברצפה. זאת, ככל הנראה, בשל לעתים האדם חווה לחץ תוך־מוחי בר־טיפול.חושיים בסביבה שבה הם נמצאים או בשל אך הוא מתקשה להסביר לנותן השירות מה כואב לו והיכן. שכיחותם של ביטויים כאב המחזור של התנהגות מאתגרת עולה בקרב נשים עם מוגבלות שכלית או אוטיזם בימי הנובעת מהפרעות שינה או תרופות עייפות כאשר הן אינן מטופלות בהתאם. גם החודשי, שמשפיעות על הערנות של האדם עלולות להביא לסף תסכול נמוך והוא עלול, כתוצאה מכך, להגיב באופן לא־מותאם ולעתים תוקפני גם לאירועים או גירויים שבשגרה. גורמים רגשיים לעתים הגורם להתנהגות מאתגרת עשוי להיות אישי־רגשי. למשל, בגלל תחושת תסכול והוא חווה את השגרה כמשעממת שאין לו חוויות משמעותיות בחייםהנובעת מכך חוסר שליטה בחיים.או תחושה של בדידות, דחייה, קנאה, הפליה וכמו־כן, חוויית של שאותה האדם חווה. לעתים התסכול לחרדהלעתים ההתנהגות המאתגרת היא ביטוי קושי בתיעול דחפים מיניים. הגורם להתנהגות מאתגרת נובע מ
17 | אוגדן ידע לדרכי התערבות | התנהגות מאתגרת כשפה גורמים סביבתיים האקלים שבו האדם חי הוא גורם חשוב באיכות־החיים שלו. אנשים עם מוגבלות התפתחותית מורכבת עשויים לחוות תסכול הנובע מסיבות התלויות בסביבה. למשל: חיים בסביבה רועשת, עמוסת גירויים, או כזו הכוללת גירויים שאינם נעימים לאדם; תחלופה תכופה של אנשי צוות שאליהם נקשר מקבל השירות או שיבוץ של אנשי צוות שאינם נענים לצרכיו. סיבה נוספת יכולה להיות שהייה עם מקבל שירות אחר שהאדם מצוי עמו בעימות או ביחסי איבה. כמו־כן משפיעים קשיים בהבעה ובתקשורת, סביבת חיים מגבילה, צפופה, עם ריחות מסוימים או כזו שאינה נעימה לאדם. לכן, ילדים ובוגרים רבים עם רגישות תחושתית מוגברת עשויים להתחבא במקומות סגורים כמו ארונות, בין הארון לקיר או מתחת לשולחן, על־מנת להקטין את החשיפה לגירויים הרבים בסביבתם. לעתים האדם מפגין ביטויים של התנהגות מאתגרת על־מנת להתחמק ממטלות או כדי לקבל תשומת־ לב, ולעתים התנהגות האדם מחוזקת באמצעות תגובות הסביבה באופן לא־מודע. אז מה עושים? העקרון המרכזי בהתמודדות עם התנהגות מאתגרת הוא כי אין לקבל התנהגות מאתגרת כ"גזרת גורל" אלא כתופעה שאפשר במקרים רבים להבין ולשנות. חשוב לזהות טריגרים (גירויים פנימיים או חיצוניים שיכולים לעורר תגובה התנהגותית) מתוך שאיפה למנוע או לצמצם הישנות אירועים אלה. התייחסות להתנהגות תיעשה באמצעות אנשי הצוות תוך־כדי התייחסות לסוגיות ולדרכי ההתערבות המומלצות הבאות: – יש לשמור על כבודו של האדם בכל מצב ולדבר אליו ולא עליו. כלומר, כבוד .1 אין לדבר עם אנשי צוות על אודות האדם בנוכחותו וכמו־כן יש להימנע משיח עם האדם על אודות התנהגותו בנוכחות חבריו למסגרת. יש להימנע מענישה או הגבלה פיזית של האדם (קשירה, בידוד, אחיזה חזקה). ככלל, עדיף לחזק התנהגות רצויה על־פני הענשה בגין התנהגות לא רצויה. במצבים שבהם החליט הצוות להתעלם מההתנהגות המאתגרת על־מנת שלא לחזק אותה, יש לוודא כי ההתעלמות היא מההתנהגות ולא מהאדם. למשל: אם מקבל שירות נוהג להרעיש או להציק כדי לזכות בתשומת־לב - לא יגיב איש הצוות להתנהגות בזמן התרחשותה אך ינסה בהחלט להקדיש תשומת־לב אישית לאדם לאחר פרק זמן רחוק במידה מסוימת מהאירוע. – חשוב לזכור כי התנהגות מאתגרת שכיחה יותר בקרב אנשים המתקשים שפה .2 להביע את עצמם בשל לקות שפתית או תקשורתית. לכן חובה על כל איש צוות לנסות להבין מה האדם מנסה להביע באמצעות ההתנהגות אשר לה אנו עדים. יש להיעזר בקלינאי/ת תקשורת על־מנת לנסות להתאים לאדם טכנולוגיה מסייעת שתאפשר לו להביע את עצמו, למשל: אייפד, מתגים, פלטים קוליים, ג'סטות (סימנים מוסכמים) או הקלדה. - בניית יחסי־אמון יציבים עם האדם שמקורם בזמינות והיענות לצורכי אמון .3 מקבל השירות היא תנאי למניעה או צמצום של ביטויים של התנהגות מאתגרת.
אוגדן ידע לדרכי התערבות | התנהגות מאתגרת כשפה | 18 במקרים רבים, אם מקבל שירות רואה באיש צוות מסוים מקור תמיכה - הסבירות שהוא ישתף עמו פעולה גוברת. - ראשית יש לזהות סימנים מוקדמים להתנהגות מאתגרת. זיהוי סימנים מקדימים .4 כלומר – לבדוק אם בעבר, כשהופיעה ההתנהגות, זוהה גורם אפשרי ואם כן יש סימנים מוקדמים לבדוק כיצד הגיב האדם לפני הופעתו. ישנם אנשים שמגלים לפני התפרצות או פגיעה עצמית. סימנים אלה יכולים להתבטא תנועתיים בהתנהגויות שחוזרות על עצמן לפני התפרצות, כמו נשיכה עצמית, קפיצות, צעקות או נפנופי ידיים. אלה עשויים להצביע על התרגשות גדולה או חרדה. במצבים כאלה על הצוות לזהות סימנים מוקדמים אלה ולפתח "ארגז כלים" . הוא 30 להרגעה על־בסיס ניסיונות קודמים. למשל: רון הוא דייר בהוסטל, בן אינו מדבר. לרון רגישות רבה לרעש. במשך תקופה ארוכה, בשעות ההתארגנות לארוחת־הערב, הוא היה מכה את עצמו. לפני־כן היה מהמהם ולאחר מכן קופץ. הצוות למד לזהות סימנים אלה ובשעת ההתארגנות של הדיירים לארוחת־הערב היה מדריך משמיע לו מוזיקה מהטלפון הנייד שלו באוזניות אוטמות־רעשים או שהיה מבקש ממנו לשהות בחדר עד לשעת ארוחת־הערב. – במקרים רבים התנהגות מאתגרת יוצרת לאדם רווח משני. חשוב זיהוי התועלת .5 להבין מה האדם מרוויח מההתנהגות המאתגרת ולנסות לתת לו מענה אפשרי בדרך מקובלת. למשל: יוסי היה נוטה להתפרץ בטענה ש"כולם מחליטים עליו במע"ש" (מרכז עבודה שיקומי). בישיבת צוות הוחלט לאפשר לו לבחור בין שתי פעילויות אפשריות בשעות הבוקר ונוסף על כך הוא מונה להיות "עוזר גנן" וקיבל אחריות על השקיית הגינה וטיפוחה. – אם האדם עלול לפגוע בעצמו והצוות מתקשה לזהות את הגורם להתנהגות הגנה .6 זו, יש לדאוג להגנה לאדם. למשל: כשמקבל שירות תולש עור – יש לדאוג לחיפוי ידיים; אם הוא נוטה להטיח ראש – יש לדאוג שיחבוש קסדה ומובן שנדרשת עין פקוחה של איש צוות. – כל סביבה, ובכללה הצוות, מהווה גירוי עבור האדם. אקלים מותאם ארגון סביבה .7 עשוי להביא להתנהלות של שיתוף־פעולה ושביעות־רצון מצד מקבל השירות. יש לדאוג לשהייה בסביבה מותאמת מבחינה חושית, המתייחסת לרגישויות של האדם לקולות, ריחות, צפיפות, גירויים חזותיים (כמו עומס חפצים, צבעים עזים). יש לזכור שגם אנשי הצוות מהווים גירוי חושי שלעתים נעים לאדם ולעתים לא. למשל: בושם של נותן שירות, טון דיבור, מגע יד או מבט. לכן, ארגון סביבה פיזית ובין־אישית באופן מותאם עשוי לצמצם את קיומם של טריגרים שעלולים להביא להתפרצות או פגיעה עצמית. – חשוב לזכור כי התנהגות מקבל השירות מחוזקת באמצעות חיזוקים והכחדה .8 תוצאותיה. כך, למשל: איגור (שם בדוי), מקבל שירות במרכז יום טיפולי לבוגרים, נהג להתפשט ולצאת לחצר. הדבר עורר התרגשות מצד הצוות המטפל וזה נדרש להקדיש לו תשומת־לב רבה עד שהסכים להתלבש שוב. נראה היה שיחס הצוות חיזק את ההתנהגות המאתגרת והוא חזר על התנהגות זו שוב ושוב. הצוות
19 | אוגדן ידע לדרכי התערבות | התנהגות מאתגרת כשפה הונחה למנות אשת צוות אחת בלבד לטפל בעניין בעוד יתר נשות הצוות הונחו להתעלם מהתנהגות זו. אשת הצוות הונחתה לנהל עם איגור שיח ענייני בלבד ולהימנע מקשר עין עמו בשעה שבה ביקשה ממנו להתלבש. במקביל הונחתה אשת הצוות שמונתה לטפל בעניין לתת לאיגור, במשך כמה פעמים ביום, יחס אישי שלא בזמן הופעת ההתנהגות המאתגרת, באמצעות פניה אישית שכללה שאלה לשלומו וחיזוק מילולי על התנהגות חיובית שלו במהלך היום: "מה שלומך איגור? הכל טוב? כל הכבוד לך על התנועות החשובות שעשית עם תמי (הפיזיותרפיסטית)". זאת על־מנת שלא לגרום לו לקשור בין התפשטות לקבלת תשומת־לב. לאחר כשבועיים הפסיק איגור להתפשט במהלך שהותו במסגרת. – מאחר שמפגש בין־אישי שונה מאדם לאדם, עבודת צוות בניתוח התופעה .9 איש צוות אחד יכול לראות מקבל שירות באור שלילי בעוד איש צוות אחר יכול לראות בו אדם נעים ואהוב. חשוב לקיים דיון צוותי על־מנת לנתח את ההתנהגות המדוברת. האם עם כל איש צוות מקבל השירות מתנהג באופן דומה? האם יחסו לחבריו שונה מיחסו לאנשי הצוות? מדוע להערכת הצוות יש שוני? האם יחס של מטפל מסוים מגביר שיתוף פעולה מצד מקבל השירות? אם כן – במה מתאפיין יחס זה של נותן השירות וכיצד יוכלו אנשי צוות נוספים לאמץ גישה דומה? – חשוב כי כל אנשי הצוות יאמצו התאמות למקבל השירות באופן התמדה ועקביות .10 דומה. למשל: שחר נוהג למרוח צואה בשירותים. הצוות החליט ללמד את שחר לנקות את הקרמיקה באופן עצמאי ולהתארגן באופן נקי יותר בשעה שהוא מתרוקן בשירותים. ראוי שכל הצוות יקבל על עצמו את יישום ההחלטה שהתקבלה בצוות ואין זה נכון שאיש צוות זה או אחר ינקה בשבילו. יש לוודא כי בכל מסגרת קיימים נהלים ברורים, כתובים ומוטמעים לגבי "עשה" ו"אל תעשה" בהתייחס למצבים מתמשכים של התנהגות מאתגרת של מקבלי השירות. נהלים ברורים מסייעים לצוות לקבל החלטות מוסכמות ומושכלות בזמן אמת. מאחר שהתנהגות היא דינמית, חשוב לקיים פגישות צוות שוטפות במועדים קבועים ובעת הצורך גם לזמן דיוני חירום. - אנו יודעים שכאשר אדם אינו מסוגל להביע את עצמו במילים הוא אמפתיה .11 חש שאין לו שליטה על חייו ולכן עלולה להתעורר חרדה. יש לזכור כי נוקשות, התבצרות והתנהגות כפייתית עשויות להיות ביטויים לחרדה. לפיכך, חשוב לנסות להבין מה מאיים על האדם ולהשתדל להסיר את מקור האיום. – ברוח שירות ממוקד־אדם ראוי לעודד בחירה, ככל האפשר, מצד מקבל בחירה .12 השירות מאחר שלעתים התנהגות מאתגרת היא פעולת מחאה כהתרעה על הצורך והרצון של האדם בשליטה על דברים הנוגעים לחייו. – במידת הצורך יש לשקול התייעצות פסיכיאטרית על־מנת לשקול טיפול תרופות .13 תרופתי, ובפרט במקרים שבהם לא עלה ביד הצוות להתמודד עם ביטויים של התנהגות מאתגרת בכוחות עצמם. חשוב שהאדם יהיה מעורב בתהליך באופן מרבי ושיוסבר לו, בשפה מותאמת, ולנציגו החוקי מהי מטרת הטיפול.
אוגדן ידע לדרכי התערבות | התנהגות מאתגרת כשפה | 20 לסיכום התנהגות מאתגרת היא שפה שבאמצעותה מקבל שירות מבקש להתריע על צרכים בחייו שאינם מקבלים מענה. להתנהגות מאתגרת עשויים להיות גורמים שונים ורבים. חלקם הוזכרו בפרק זה. תופעה זו עלולה לפגוע באיכות חייו של האדם שכן חבריו למסגרת, ולעתים גם נותני השירות, נרתעים ממנו כיוון שחלקם חשים מאוימים. ראוי לוודא כי צוותים מקצועיים יזכו להדרכה, ליווי ותמיכה קבועים במסגרות שבהן חניכים מועדים להתנהגות מעין זו. יצוין כי אוגדן ידע זה מיועד להעשיר את הידע של אנשי הצוות במסגרות למתן שירות והוא כולל עקרונות מנחים לדיון צוותי בפרק שיועד לכך. נזכור כי אין נוסחאות פלא בהתמודדות עם התנהגות מאתגרת ובמקרים רבים התהליך דורש התערבות ולמידה צוותית בסגנון של "ניסוי וטעייה" ולמידה מהצלחות ומכישלונות. ככל שנדע לזהות מוקדם יותר טריגרים וסימנים מקדימים, נוכל לצמצם ביטויים של התנהגות מאתגרת. במקרים שבהם אין מוצא אחר יש לשקול התאמת טיפול תרופתי. יודגש כי לכל ארגון ומשרד ממשלתי מדיניות ונהלים ברורים בהתייחס לשיטות ההתערבות השונות ויש להביא זאת בחשבון בהתוויית תוכנית ההתערבות. התנהלות על־פי העקרונות שהופיעו בפרק זה תוכל להגביר את איכות־החיים בקרב מקבלי השירות ואף תתרום לתחושת הסיפוק והרווחה של נותני השירות כמי שמלווים אותם. אין ספק כי גישה חיובית של המטפל ואמונה בשינוי אפשרי הן אבני דרך כבדות־ משקל בהתמודדות עם "התנהגות מאתגרת". מקורות ). התנהגות מאתגרת בקרב אנשים עם פיגור שכלי, בתוך מ' חובב וב' הוזמי (עורכים). 2011 הוזמי, ב' ( ). בית איזי שפירא; 210-187 ' (עמ משילוב להשתלבות: אתגרים וצמיחה במעגל החיים הוצאת רותם. Didden, R., Sturmey, P., Sigafoos, J., Lang, R., O’Reilly, M. F., & Lancioni, G. E. (2012). Nature, prevalence, and characteristics of challenging behavior. In J. L. Matson (Ed.), Functional assessment for challenging behaviors (pp. 25-44). Springer.
תפקיד הפסיכיאטר בניהול התנהגויות מאתגרות בקרב אנשים עם מוגבלות שכלית־התפתחותית או 1 הנמכה קוגניטיבית 2 אמנדה סיני פרק זה מתייחס לאנשים עם מוגבלות שכלית-התפתחותית (מש"ה) ולמאפיינים הייחודיים של התנהגות מאתגרת בקרב אוכלוסייה זו. למען שמירה על פרטיות, כל השמות והפרטים המזהים בתיאורי המקרה שונו או טושטשו. כל דמיון לאנשים אמיתיים – מקרי בלבד. מבוא כפי שאנו יודעים, התנהגות מאתגרת היא התנהגות שמציבה אתגר לסביבתו של האדם, בכלל־זאת האנשים והשירותים התומכים בו. התנהגות זו עלולה לסכן את מקומו של האדם במסגרת ואת מערכות התמיכה שלו. התנהגויות מאתגרות עשויות לכלול תוקפנות פיזית כגון הכאה, יריקה, השלכת חפצים ומשיכת שיער, או תוקפנות מילולית כמו צעקות או קללות. הן עשויות לכלול גם התנהגויות של פגיעה עצמית כגון חיטוט בעור או חבטות ראש, או התנהגויות אחרות כגון חזרה חוזרת ונשנית על שאלות. חשוב לזכור כי התנהגות מאתגרת אינה אבחנה רפואית ולכן לפני שאנו שוקלים כיצד לנהל אותה חשוב להבין את המקור להתנהגות. דרך מועילה לפסיכיאטר להתבונן בהתנהגויות מאתגרות היא שימוש בגישה הביו־ פסיכו־סוציאלית. גישה זו כוללת התייחסות לגורמים ביולוגיים (כמו מחלה או תרופות), גורמים פסיכולוגיים (כגון תגובה לטראומה) וכן גורמים חברתיים (לדוגמה, מעבר מקבלת שירותים כילד לקבלת שירותים כמבוגר או שינוי בדמות מטפל/ת). הבנה של האופן שבו כל אחד מהגורמים הביולוגיים, הפסיכולוגיים והסוציאליים עשוי להשפיע על התנהגותו של האדם יכולה לשמש בסיס לבניית תוכנית התערבות מתאימה. כאשר מעריכים את ההתנהגות המאתגרת חשוב להתבונן בהתנהגות לאורך החיים ובמצבים שונים. אם ההתנהגות היא ממושכת, יתכן כי מדובר במאפיין בסיסי של האדם או פרק זה עוסק בהתנהגות מאתגרת בקרב אנשים עם מוגבלות שכלית־התפתחותית 1 והנמכה קוגניטיבית בלבד ואינו מתייחס לאנשים עם אוטיזם או עם מוגבלויות אחרות. הסיבה לכך נעוצה בתחומי מומחיותה של הכותבת ובהתמקדותה המקצועית באוכלוסייה זו. ד"ר אמנדה סיני, פסיכיאטרית, מכון בריימן, בית איזי שפירא. 2
RkJQdWJsaXNoZXIy MTA3NQ==